รัญจวน อินทรกำแหง จากเหรียญตรามาสู่ธุลีดินอย่างสง่าสงบงาม

โดย นพ.สกล สิงหะ
หนังสือพิมพ์มติชน ฉบับประจำวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2551

กระบวนความคิดนั้นมีผลทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อพฤติกรรมมนุษย์ เพราะความคิดนั้นมีความซับซ้อน และมีองค์ประกอบของอารมณ์กับความรู้สึกนึกคิดด้วย โดยพฤติกรรมจะแสดงออกมาด้วยภาษาที่หลากหลาย ทั้งภาษาพูด ภาษาสีหน้าท่าทาง ภาษาเขียน วรรณกรรม หรือแม้แต่ภาษาศิลปะที่สะท้อนถึงอารมณ์ความรู้สึกที่ไม่อาจจะบ่งบอกได้ด้วยวิธีธรรมดา การที่แพทย์จะดูแลรักษาผู้ป่วยสักรายหนึ่งนั้น เป็นความท้าทายของแพทย์ที่จะสามารถ “เข้าถึง” ก้นบึ้งแห่งสาเหตุของความเจ็บไข้ได้ป่วย รวมทั้ง “นิเวศสุขภาพ” ของตัวผู้ป่วยได้มากน้อยเพียงไร ยิ่งสามารถสืบสาวถึงต้นเหตุต้นตอได้ ยิ่งมีโอกาสช่วยเหลือคนไข้ได้มากขึ้น ยิ่งเข้าใจในบริบท สิ่งแวดล้อม ที่จะมีอิทธิพลต่อตัวคนไข้ได้ด้วย ยิ่งเปิดโอกาสให้เข้าใจภาพรวม ภาพชีวิต ที่มีองค์ประกอบต่างๆ ได้ครบถ้วนมากขึ้น

ในโรงพยาบาลนั้น คนไข้เดินมาหาหมอด้วยเป็นโรคภัยไข้เจ็บมาก่อน บางรายเพียงรักษาเป็นผู้ป่วยนอกก็หาย ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล บางรายหมอต้องให้นอนที่โรงพยาบาล เพราะอาการหนัก ต้องตรวจพิเศษเพิ่มเติม หรือเพื่อการรักษาบางรูปแบบ คนไข้ส่วนหนึ่งรับการรักษาเสร็จเรียบร้อยก็หายขาด กลับบ้านได้ แต่จะมีคนไข้อีกส่วนหนึ่งที่มีโรคเรื้อรัง หรือเป็นโรคที่มีผลกระทบมาจากพฤติกรรม สิ่งแวดล้อมที่บ้าน หรือที่ทำงาน ดังนั้น เมื่อออกจากโรงพยาบาลกลับไปอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีความเสี่ยงเช่นเดิม ไม่ช้าไม่นานคนไข้ก็จะต้องย้อนกลับ มาหาหมอที่โรงพยาบาลใหม่ ด้วยอาการเก่า หรือผลแทรกซ้อนจากโรคเก่าๆ เมื่อมีคนไข้แบบนี้เป็นจำนวนมาก ก็จะสะสม และกลายเป็นภาระที่โรงพยาบาลจะต้องใช้ทรัพยากรมากขึ้น ทั้งเวลา บุคคล และทรัพย์สิน โดยที่เป้าหมายคือสุขภาวะของคนไข้ไม่ได้ดีขึ้นอย่างที่เราหวัง

ระบบการแพทย์ในยุคก้าวหน้านี้ จึงควรที่จะเพิ่มและใช้ศักยภาพขององค์กรให้มากขึ้น ให้บุคลากร มีความเข้าใจในบริบท สิ่งแวดล้อมต่างๆ ที่มีผลต่อสุขภาวะของคนไข้ เพราะทั้งหมอ พยาบาล คนไข้ โรงพยาบาล อนามัย ที่ทำงาน ชุมชน ล้วนแต่เป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่อสุขภาพของทุก สมาชิกในชุมชนทั้งสิ้น เมื่อเกิดปัญหาต่อฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด ก็จะส่งผลกระทบไปหาทั้งระบบนิเวศได้

มีอยู่ครั้งหนึ่ง ที่นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่สองออกไปฝึกหัดเยี่ยมบ้านคนไข้ที่เพิ่งกลับจากโรงพยาบาล ก็ไปพบว่าคนไข้เป็นผู้ป่วยทางจิต เป็นมารดาของลูกสาวคนเดียว ลูกสาวเพิ่งจบปริญญาตรีมาได้ไม่กี่ปี แต่เนื่องจากมารดาป่วย จึงต้องอยู่ดูแลที่บ้าน ไม่ได้ออกไปทำงาน ภาระทางการหาเงินตกเป็นของสามีคนไข้ ซึ่งก็มีอายุมากแล้ว ตอนที่ทีมปฐมภูมิของโรงพยาบาลไปเยี่ยม ก็มีญาติพี่น้องเพื่อนบ้านที่อยู่ใกล้ๆ เดินมาเยี่ยมๆมองๆดูกันหลายคน ว่าหมอ พยาบาล เขามาทำอะไรกันที่บ้านนี้ ปรากฏว่าคนไข้ไม่พอใจ ส่งเสียงด่า สะบัดมือสะบัดเท้า ไม่ยอมให้พยาบาลตรวจวัดความดัน หรือตรวจร่างกายอะไรเลย

นักศึกษาแพทย์สามารถบรรยายสภาพความเป็นอยู่ สิ่งแวดล้อม และอาการต่างๆ ของคนไข้ได้ดีพอสมควร แต่พอถามถึงสุขภาพของลูกสาวผู้เป็นคนดูแลคนไข้ ก็ตอบได้ไม่ชัดเจนเท่าไร ถามว่าพยาบาลทำอย่างไร เวลาคนไข้ส่งเสียงดัง น้องนักศึกษาแพทย์ก็ลังเลไม่แน่ใจ เพราะไม่ทันได้สังเกต และไม่สามารถตอบได้ว่า ทำไมพี่ๆพยาบาลจึงยังรักษาอารมณ์ ความตั้งใจในการทำงานต่อไปได้ เหมือนกับไม่มีอะไรเกิดขึ้นเลย กรณีดังกล่าว ทำให้เราเริ่มมองเห็นจุดอ่อนในระบบการเรียนการสอนของเรา ที่เน้นระบบการให้บริการพยาบาลของหมอ และพยาบาลเป็นหลัก การรวบรวมข้อมูลเรื่องราวต่างๆ จะอิงประโยชน์ใช้สอยต่อการทำงานของเราเป็นส่วนใหญ่ แต่ยังขาดความเชื่อมโยงไปถึงสาเหตุด้านอื่นของพยาธิสภาพไปอีกไม่น้อย

บางครั้งถ้าหากเรามองคนไข้แบบองค์รวม แบบเป็นระบบนิเวศ เราจะเริ่มมองเห็นความเปลี่ยนแปลง และเห็นความเกี่ยวเนื่องเชื่อมโยงด้านอื่นเพิ่มมากขึ้น เราอาจจะเริ่มตั้งคำถาม อาทิ ถ้าหากลูกสาวคนไข้รายนี้ ใช้ชีวิตเหมือนพยาบาล แต่มีเพียงคนเดียว เขาจะมีความสุขไหม อย่างไร ที่โรงพยาบาลเราใช้พยาบาล ๓ ผลัดต่อวัน ผลัดละ ๘ ชั่วโมงช่วยกันดูคนไข้ และพบว่าเป็นงานที่หนัก เหน็ดเหนื่อย ใช้พลังกาย พลังใจอย่างมากมาย แล้วเมื่อพิจารณาในมุมของลูกสาวคนไข้คนนี้ เขาจะรู้สึกเป็นงานหนักหรือไม่ เหน็ดเหนื่อยแค่ไหนหรือไม่ จะมีโอกาสอะไรไหมที่ลูกสาวคนนี้จะได้ออกไปภายนอกบ้าง เจอะเจอผู้คนอื่นบ้าง แต่งงานมีครอบครัว มีชีวิตของตนเองบ้างและเมื่อไร ปริญญาที่เรียนจบมาจะได้ใช้ไปทำงานได้ไหม เมื่อไร

ตัวลูกสาวเองอาจจะไม่ได้นึกอะไรแบบที่ว่ามานี้เลยก็เป็นได้ เธออาจจะมองว่าเป็นการทำงานที่มีศักดิ์ศรี เป็นมงคลต่อชีวิตที่ได้มีโอกาสทดแทนพระคุณมารดา แต่ ณ ขณะนี้ ปัญหาคือ “เรายังไม่เข้าใจ” ระบบนิเวศหรือวิถีการดำเนินชีวิตของบ้านนี้ ว่าสมาชิกของครอบครัวนี้มีความสุขหรือไม่ และมีความสุขได้อย่างไร องค์ประกอบของสุขภาวะของครอบครัวนี้ประกอบไปด้วยอะไรบ้าง? รวมทั้งความรู้สึกของญาติพี่น้อง เพื่อนบ้าน ที่อยู่บ้านใกล้เรือนเคียงกัน คนเหล่านี้รู้สึกอย่างไรที่คนไข้คนนี้อยู่ที่บ้านนี้ มีการช่วยเหลือพึ่งพากันอย่างไร และอะไรคือบทบาทของแพทย์ พยาบาล ที่อาจจะช่วยส่งเสริมศักยภาพ (empower) ให้สังคมนิเวศเล็กๆนี้ มีความสุขมากขึ้น มีความทุกข์น้อยลง

การดูแลสุขภาพนั้น จึงไม่ได้เกี่ยวข้องเฉพาะการศึกษาแต่พยาธิสภาพ (Pathology) พยาธิกำเนิด (Pathogenesis) หรือศึกษาแค่เรื่องราวของโรคภัยไข้เจ็บเท่านั้น แต่พันธกิจนี้ จะต้องอาศัยความเข้าใจใน “สุขภาวะกำเนิด” (Salutogenesis) ด้วย

สุขภาวะกำเนิด (Salutogenesis)

คำนี้มาจากภาษาละติน salus = health และภาษากรีก genesis = origin เป็นการแพทย์ที่เน้นปัจจัยที่ส่งเสริม และสนับสนุนสุขภาวะ ความเป็นอยู่ดี ไม่ได้เน้นที่เรื่องของการเกิดพยาธิสภาพ คนแรกที่ใช้คำๆ นี้คือ Aaron Antonovsky ในปีคริสตศักราช ๑๙๗๙ และพบว่าคนที่มีสุขภาวะที่ดีนั้น ส่วนใหญ่จะมีภูมิต้านทานต่อโรคไปด้วย และรวมไปถึงความเป็นอยู่ที่ดี การดูแลปัจจัยต่างๆ อย่างมีความเกี่ยวโยงต่อเนื่องกัน (coherence) ได้แก่ การดูแลร่างกาย การดูแลจิตใจ สิ่งแวดล้อม เป็นการดูแลทั้งระบบนิเวศของคน เพื่อได้มาซึ่งสุขภาวะอันสมบูรณ์

ความเข้าใจในสุขภาวะกำเนิดนี้ ควรจะมีทั้งในฝ่ายประชาชน และฝ่ายผู้ดูแลสุขภาพ คือหมอ พยาบาล เพราะด้วยความเข้าใจ ความตระหนัก และการให้ความสำคัญ จึงจะเกิดเป็นแรงผลักดันต่อพฤติกรรม เพราะโรคจำนวนมากเกี่ยวกับพฤติกรรมการใช้ชีวิต (Behavior-related Diseases) อาทิ เบาหวาน ความดันสูง การติดยา อุบัติเหตุจราจร หรืออุบัติเหตุในที่ทำงาน สุขภาพจิตเสื่อมโทรม การดูแลพยาธิสภาพเหล่านี้ไม่สามารถจะทำได้โดยฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดเท่านั้น แต่ต้องเป็นความร่วมมือจากทุกฝ่าย และรวมไปถึงระดับบริหาร นโยบาย ระบบการจัดงบประมาณบริหารประเทศด้วย

การผลิตแพทย์ในระบบสุขภาพใหม่ อาจจะต้องพิจารณาว่า เราควรจะทำอย่างไร จึงจะทำให้มีการบูรณาการของความเข้าใจในพยาธิสภาพ และความเข้าใจในสุขภาวะกำเนิด มาใช้ในทางปฏิบัติ เพื่อสุขภาวะของประเทศโดยรวม